Vajinismus Tedavisi
Seksüel ağrı hastalıkları olan disparoni ve vaginismus; duygu-durum değişikliklerine neden olmaları, seksüel yakınlaşmayı bozmaları ve vaginal ilişkiyi engel olmaları nedeniyle eşler açısından oldukça hassas problemler olarak değerlendirilmektedir.
Vaginismus; tekrarlayan yada sürekli tarzda ortaya çıkan, kadının istediği halde vaginaya penis, parmak ve/veya obje girişinde yaşanan zorluk olarak tanımlanmaktadır.
Genel olarak fobik tarzda ortaya çıkan ağrıdan kaçınma ve korkma yada daha önceden yaşanmış ağrı deneyimi söz konusudur.
Vaginismus sırasında değişken düzeylerde pelvik kasların istemsiz kasılması ortaya çıkmaktadır.
Bununla birlikte vaginismus tanısının konulmasından önce, yapısal yada fiziksel herhangi bir patolojinin olmadığının ortaya konulması gereklidir .
Güncel literatür gözden geçirildiğinde vaginismusun ağırlık derecesine göre sınıflaması aşağıdaki gibi yapılabilir :
Grade 1: Hastanın teskin edilmesi ile geçen ve sadece levator ani de sınırlı olan spazm
Grade 2: Jinekolojik, ürolojik yada proktolojik muayene sırasında devam eden levator ani spazmı
Grade 3: Jinekolojik muayene sırasında levator ani ve kalça kaslarında spazm oluşması
Grade 4: Hafif nörovejatatif uyarılma, levator spazmı, bacakların addüksiyonu, defans ve retraksiyon
Grade 5: Ağır defansif nörovejatatif uyarılma ve jinekolojik muayenenin reddedilmesi
Vaginismus’un erişkin bayanlarda görülmes sıkığının %0.5-1 arasında değiştiği bildirilmekle birlikte, kesin oranlar tam olarak bilinmemektedir.
Bununla birlikte pelvik kaslarda hafif hiperaktivitenin grade 1-2 vaginismusa eşlik ederek, ağrılı da olsa cinsel ilişkiye izin verebileceği bildirilmektedir .
Patofizyoloji: Vaginal duyarlılık cinsel ilişki için gerekli olan en önemli şartlardan biridir. Duyarlılığın eksiksiz olarak gerçekleşmesi için de uyarılma ve dinlenme anında, anatomik ve fonksiyonel açıdan tam bir doku bütünlüğünün bulunması zorunludur .
Mukozal ve kutanöz normal trofik yapı, yeterli hormonal düzey, inflamasyonun olmaması, perivaginal kasların normal tonüsü, vasküler, konnektif ve nörolojik bütünlük ve normal immun yanıt gibi tüm faktörlerin normal bir vaginal yapılanmada gerekli olduğu kabul edilmektedir.
Vaginal duyarlılık ek olarak; psikoseksüel, mental ve kişilere göre değişen faktörler tarafından da modüle edilebilir ve bu faktörlerde oluşan bir eksiklik zayıf uyarılma ve vaginal kuruluk ile sonuçlanabilir .
Bununla birlikte genel olarak kabul edilen görüşe göre: Penetrasyon korkusu ve anksiyeteye sekonder gelişen kas uyarımı, defansif bir perivaginal kas kasılmasına neden olmak suretiyle vaginismus ile sonuçlanan klinik tabloyu ortaya çıkarmaktadır.
Daha yakın zamanlarda ilk cinsel deneyimde ağrı nedeniyle yaşanan hayal kırıklıkları yada çocukluk çağında yaşanmış cinsel istismarın vaginismus gelişiminde rol oynayabileceği bildirilmiştir . Vaginismus, eşler arasında çok ciddi evlilik sorunların yaşanması neden olan en önemli patolojilerden birisidir. Vaginismus’un, disparoni ve diğer kadın cinsel fonksiyon bozukluklarına sıklıkla eşlik ettiği rapor edilmektedir .
Tanı-Tedavi: Seksüel ağrı hastalıklarında, güvenilir klinik anamnez ve dikkatli fizik muayene, doğru tanı ve tedavinin sağlanmasında büyük öneme sahiptir. Vaginismus’u olan hastalarda tanı ve tedavinin uygun şekilde gerçekleştirilmesinde başlıca 3 nokta doğru bir şekilde ortaya konulmalıdır:
- Penetrasyona karşı gelişmiş olan fobik durumun ağırlık derecesi
- Lamont sınıflamasında belirtilen pelvik taban kaslarının hipertoni derecesi
- Birlikte bulunan kişisel ve/veya ilişkili psikoseksüel sorunlar
Psikoseksüel ve/veya davranış tedavisi: Tüm yaşam boyunca mevcut olan vaginismusun birinci basamak tedavisidir. Bu tedavi modalitesi, pelvik taban kas rehabilitasyonu ve yoğun fobilere karşı yapılacak farmakolojik tedavilere paralel yürütülmelidir. Aynı zamanda ko-morbid diğer kadın cinsel fonksiyon bozukluklarının varlığı da araştırılmalıdır.
Farmakolojik Tedavi: Fobik yapının derecesine göre, anksiyeteyi gidermeye yönelik farmakolojik tedaviyi içerir Hastanın onayı alınarak levator ani kasına yapılacak Botulin A toksin enjeksiyonları da faydalı olabilir
Psikoseksüel davranış tedavisi: Bu tedavi sırasında göz önünde bulundurulması gereken konu başlıkları aşağıdaki gibidir:
- Olumsuz etkilerin (korku, tiksinti, dokunulmadan hoşlanmama, özgüven kaybı, vücut görüntüsü ile ilgili hoşnutsuzluk, partner tarafından beğenilmeme korkusu) varlığı not edilmelidir.
- Pelvik kas kontrolünün sağlanması konusunda hastanın eğitilmesi ve hastaya ayna karşısında bu kontrolü sağlayıp sağlayamadığını kendi kendine test ettirilmesi
- Hastanın kendi kendine dokunma, masaj ve kendinden haberdar edilmesi konusunda cesaretlendirilmesi gereklidir. Partneri olan hastalarda; istek, uyarılma ve klitoral orgazmın sağlanması amacıyla, partneri ile birlikte seks-oyun/egzersiz yapması önerilmelidir. Pelvik taban kasları relakse oluncaya kadar cinsel ilişkide bulunulmaması gerektiği belirtilmelidir.
- Pelvik kas relaksasyonunun sağlandığı olgularda öncelikli olarak bir dilatatörün nasıl yerleştirileceği konusunda hasta eğitilmelidir.
- Çocuk sahibi olmak istemeyen olgularda kontrasepsiyon yöntemleri tartışılmalıdır.
- Eş ile birlikte kontrolün paylaşılması tartışılmalıdır.
- Cinsel ilişki sırasında penis girişinin, kadının kontrolünde sağlanması konusunda eşler uyarılmalıdır..
- Erkek’te ortaya çıkabilecek olası performans anksiyetesine karşı, farmakolojik tedavi gündeme alınabilir. Bu amaçla fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin kullanımı fayda sağlayabilir.
- Belirgin psikodinamik ve ilişkisel sorunların varlığında; eş zamanlı psikoterapi, seks terapisi ve eşlerin tedavisi önerilmelidir
