Normal (Doğal) Doğum

Doğum; bebek ve bebeğe ait dokuların (plasenta, kordon, amniyon zarı gibi) zamanı geldiğinde uterusdan (Rahimden) (37-42.gebelik haftalarında) atılma süreci olarak tanımlanmaktadır.

Doğumun özellikleri

Doğum eyleminin tanısı eylem sürecinin başlangıcını belirtmesi açısından önemlidir.

Doğum tanısı düzenli sancılı rahim kasılmaları ile beraber olan rahim ağzında (servikal kanal) açılma, silinme(efasman) ve servikal mukus tıkacının atılması (nişan gelmesi) ile olur.

Doğum eyleminin üç evresi vardır.

1. Birinci evre - Eylem başlangıcından, rahim ağzının tam açılmasına kadar olan süreçtir.

2. İkinci evre - Serviksin tam dilatasyonundan bebeğin vajinadan dışarı çıkışına kadar olan süreçtir.

3. Üçüncü evre- Bebeğin vajinadan çıkışından; plasentanın dışarı atılmasına kadar olan süreçtir.

Servikal olgunlaşma dediğimiz rahim ağzındaki yumuşama, silinme ve sonrasında dilatasyon(rahim ağzının açılması,genişlemesi) ile karakterizedir .

Normalde tubuler şekilde olan servikal kanal silinip açılarak rahimin alt segmenti halini almaktadır. Bu servikal değişiklikler düzenli rahim kasılmaları ile oluşmaktadır.

Doğumun mekanik özellikleri

Doğumun üç temel mekanik özelliği vardır.

1-Güç

Rahimden bebeği dışarı atmak için olan kasılma ile yarattığı güçtür. Doğumda etkin rahim kasılmaları 2-3 dakikada bir oluşur ve 40-60 sn sürer.

Bu kasılmalar(doğum sancıları) prezente olan bebeğe ait kısmın aşağıya inişini sağlayarak rahim ağzının silinme ve dilatasyonuna neden olur.

Genel olarak daha önce doğum yapmamış kadınlarda kasılmalar daha az düzenli ve doğum yapmışlara göre daha düzensizdir.

2- Yol

Doğum eyleminde bebek leğen kemiğini(pelvik kemik) transvers olarak geçer.

Bu nedenle pelvis çapları ayrıntılı değerlendirilmelidir .

Pelvik girimin iki çapı vardır:

a. Transvers çap genellikle 13 cm'dir.

b. Ön-arka (AP) çap ise ortalama 11 cm'dir.

Pelvik çıkım ise 11 cm transvers çap ve 13 cm ön-arka çap'ın tersidir.

Spina iskiadika dediğimiz iskiyadik kemiğin çıkıntıları da vaginal yoldan palpe edilebilir.

Spina iskiadika hattına göre fetal prezente olan kısmın iniş ve pozisyonu (cm olarak altında veya üstünde) belirtilir.

3. Yolcu Bebektir.

Bebeğin kafasının aşağıya doğru ilerleyebilmesi için bebeğin baş çapları önemlidir.

Normal büyüklükteki fetal baş nadiren takılmaya neden olur.

Bebeğin başı oynak yapıya sahip olup baş doğum kanalında ilerlerken doğum kanalına uyum göstermek için kemik birleşme hatları birbirinin üzerine geçebilir ve bu durum vaginal muayenede elle palpe edilebilir. Doğum eylemi sırasında servikal basınç tarafından etkilenen baş şişer ve ödemlenir, bu durum kaput olarak isimlendirilir.

Doğum eyleminin ilerlemesi

Eylem ilerlemesinin en önemli basamağı servikal açılma ile beraber bebeğin başının aşağıya dopru iniş göstermesidir. Doğum eyleminin ilerlemesi açısından primipar(ilk kez doğum yapanlar) ve multiparlar(daha önce doğum yapmış olanlar) farklılık arzeder.

Primiparlarda eylem sıklıkla yavaştır ancak multiparlarda da eylem yavaş ilerleyebilir.

Primiparlarda eylem ilerlemesi

Primiparlarda 1 saatte en az 1 cm servikal açılma olur.

Bu nedenle 1. evre 10 saat, ikinci evre ise 2 saat kadar sürer.

Eylemin 12 saatten fazla sürdüğü durumda uzamış eylemden bahsedilir.

Primiparlarda uterusun daha önce doğum eylemi tecrübesi olmadığı için kontraksiyon ve eylem ilerlemesinin etkin olmadığından bahsedilir ve kontraksiyonlar sık ve şiddetli olduğu halde servikal açılma minimal olur.

Erken dönemde membranlar henüz açılmamış iken amniyon zarının açılması ve eylemi destekleme amacı ile oksitosin infüzyonu (suni sancı verilmesi) yapıldığında doğum eylemi hızlanabilir.

Kontraksiyonların 2 dakikadan sık olmaması için yakın NST takibi yapılmalıdır. Aşırı rahim kasılması annedeki plasental kan akımını azaltarak fetal hipoksiye neden olabilir.

12 saat geçmesine rağmen hala tam servikal açılma oluşmadıysa bu durumda artmış fetal hipoksi riskini azaltmak ve eylem ilerlemesini engelleyen annenin tükenmişliğini gidermek için sezaryen ile doğum yapmak uygundur. Eylem ilerlemesinin kritik göstergesi Doğum çizelgesi olan partogramdır.

Multiparlarda doğum eyleminin ilerlemesi

Multipar rahim daha önce doğum tecrübesi olduğu için yeterli ölçüde kasılır. Ancak bazı multipar olgularda daha önce doğum olmasına rağmen aynen primipar uterusda olduğu gibi yeterli ölçüde kasılma olmaz (daha önce sezaryen ile doğum yapanda).

Multiparlarda da yavaş eylem ilerlemesi olabilir bunun da temel nedeni büyük bebek veya malpozisyon olabilir.

Multipar rahim obstetrik komplikasyonlara daha yatkındır bu nedenle oksitosin (SUNİ SANCI) kullanımına ancak dikkatli bir değerlendirme sonrasında karar verilmelidir.

Eylemde fetal iyilik halinin değerlendirilmesi

Eylemde fetal monitörizasyonun (NST) temel amacı bebekteki oksijen yeterliliğini tespit etmektir.

Her bir fetus kendi rezervine bağlı olarak eylem sırasındaki strese farklı şekilde cevap verir.

Anne karnındaki dönemde streste olan fetusun vaginal eylem sırasında strese girmesi daha yüksek olasılıktır.

1-Amnion Sıvısının Miktarı ve Rengi; Doğum eylemi takibinde bebeğin oksijen seviyelerini ve iyilik durumunu tespit için önemlidir.

Amniotik sıvı yokluğu intrauterin gelişme geriliği (IUGR) ile birlikte olabilir. Mekonyum fetusun anne karnında ilk gaitasını(kaka) yapması durumudur.

Bebekler ilk gaitalarını doğum sonrası yapmakatadırlar.

Anne karnında iken ya da doğum eylemi sırasında bebeğin herhangibir stresle karşılaşması durumunda bebekler annne karnında iken de mekonyum yapabilirler.

Mekonyum bebeğin içerde bir stres ile karşılaştığının göstergelerinden biridir.

Doğum eylemi kısa sürede olacaksa ve bebeğin kalp atım hızı normal sınırlarda ise vaginal doğuma devam edilir. Değil ise hızla sezaryen doğum yaptırılır.

1.derece mekonyum amnion suyunun hafif mekonyumla boyanması (amnion sıvısı ile iyice dilüe olması durumudur),

2. derece orta decede boyanma,

3.derece ise ağır, kalın boyanma olup fetal hipoksinin bir belirtisi olan amnion sıvı azalması ile beraber olan taze mekonyum parçalarının görülmesi olarak tanımlanır.

2-NST’de TAKİP!!!!!!!!!

NON STRES TEST bebeğin kalp ritmleri ile birlikte doğum ağrılarının ilişkisinin değerlendirildiği; bebeğin anne karnındaki iyilik durumunu değerlendiren bir testtir.

Vajinal doğum eylemi sırasında belirli aralıklar ile NST bağlanarak bebeğin kalp ritmi ve doğum sancılarının gücü ve sıklığı değerlendirilir.

Doğum eyleminin üçüncü evresi

Doğumun üçüncü evresi bebeğin doğumundan plasentanın çıkışına kadar geçen süredir.

Normal fizyolojik süreçte bebeğin doğumu ile beraber rahim kasılmaya devam ederek yüzey alanını azaltır ve plasentanın rahim duvarından ayrılmasını kolaylaştırır.

Bu dönemde bir miktar kanamanın gelmesi sıklıkla plasentanın ayrıldığına işaret eder.